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La Medicina difensiva: un potenziale rischio per il paziente e per l’intero sistema sanitario

Per comprendere che cosa sia la “medicina difensiva” occorre partire da un presupposto: dovere del medico è quello di proporre al paziente tutte e solo quelle terapie che - secondo la propria migliore scienza e coscienza - sono le più appropriate. Nel caso siano possibili diverse alternative, è altresì dovere del medico - soprattutto quando le conseguenze sono potenzialmente molto diverse - spiegare chiaramente al paziente, in un colloquio approfondito e non soltanto “cartaceo”, vantaggi e svantaggi di ciascuna. Si ha invece medicina difensiva quando le scelte, proposte o spiegazioni del medico sono influenzate in modo significativo dalla preoccupazione di evitare o di rendere meno probabili contenziosi legali futuri e in parte anche da quella di venire incontro ad insistenze del paziente, per quanto ingiustificate.

Un primo esempio riguarda le situazioni di “over-prescription”: farmaci, esami di laboratorio, ricoveri prescritti in eccesso. Secondo le stime del Ministero della Salute, l’eccesso di prescrizione incide per circa il 10% (10 miliardi/anno) sulla spesa sanitaria (http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_notizie_1994_listaFile_itemName_0_file.pdf). Inoltre, assai raramente farmaci e ricoveri sono privi di rischi (effetti collaterali per i primi, infezioni per i secondi). Anche molti esami invasivi possono provocare incidenti di percorso. Eppure spesso i sanitari ritengono che l’eccesso di prescrizione sia legalmente meno pericoloso dell’accusa di essere rimasti inerti.

Un secondo esempio riguarda i casi di pazienti che hanno di fronte a sé diverse alternative terapeutiche. Un paziente con un tumore alla prostata non particolarmente aggressivo può decidere fra l’intervento chirurgico e la sorveglianza attiva. La prima scelta riduce leggermente il rischio di aggravamento oncologico, ma comporta un ineliminabile e non irrilevante rischio di danno funzionale. Poiché il rischio connesso all’intervento è riconosciuto e non eliminabile (e perciò non tale da causare una “coda” legale), il medico può essere portato a privilegiare la proposta di intervento chirurgico, anche a costo di evitare una spiegazione chiara e trasparente dei rischi funzionali dell’intervento (limitandosi a quanto scritto nei moduli di consenso informato). Se a ciò aggiungiamo che alcune strutture sanitarie propendono ad elevare, piuttosto che ad abbassare, il numero degli interventi chirurgici, vediamo che il rischio è di eccessivo interventismo è concreto.

Considerazioni simili possono essere effettuate per la strategia chirurgica verso il tumore al seno. Altrettanto può dirsi per la scelta fra parto naturale e parto cesareo: i rischi del primo sono più suscettibili di strascichi legali (“perché non mi ha fatto il cesareo?”) e portano troppo spesso a preferire l’intervento, nonostante le controindicazioni di vario tipo che esso comporta.

Che cosa si può fare per arginare la medicina difensiva? In questi anni si è scelta la strada di alcuni interventi legislativi (troppo spesso riformulati) volti a meglio regolare la responsabilità medica. Ciò può essere utile, ma ritengo che le tre strategie migliori consistano in:

• Una migliore formazione sul metodo scientifico di giudici e avvocati.

• L’introduzione di criteri di selezione elevati per la scelta dei periti e consulenti tecnici dei giudici.

• Una formazione generale della società – a partire dalla scuola - sui criteri di analisi, valutazione e gestione dei rischi che ci circondano.